Stuart's Blog

這個月在奇美急診外調。急診的特色就是快，不管是大病小病都要在很短的時間找個可能的答案。也因此在急診的病史詢問和理學檢查相較於病房相當的簡略。本來一開始很不適應，覺得這根本是草菅人命，太rough了。過了一個月發現病人也沒有因此而出什麼意外，才開始仔細思考，病史問的很詳細，理學檢查做的很認真，是必要的嗎？對病人真的有影響嗎？

先想想看如果有一個醫師，只要是腹痛來看急診，一律CBC/DC、BCS、PT/APTT、KUB、UA、Sono全部都給他檢查下去，我們一定認為這傢伙是個草包對吧？但我們在問病史的時候情況又是怎樣呢？不管病人到底主訴是什麼，老師們都要求我們要Review of Systems，要問旅遊史職業史接觸史一大堆問題。急診某一個醫師說，這樣的問法根本就是拿著一張check list把可以問的問題都問一次，試想，這樣的問法，和那個開全套檢查的醫師，有什麼不同呢？

病人一：體檢X光發現肺部有五公分的irregular mass lesion，收住院survey。對這個病人，我們一般就是照內科問病史的方法問全部的history，但有沒有想過問他旅遊史的意義何在？問他抽煙史又有什麼用？難道我們可以很有信心的說如果他沒有抽煙就是Adenocarcinoma？理學檢查的意義又在哪裡？除了摸摸頸部淋巴結之外，有什麼PE可以提供醫師必須的資訊呢？今天又不是說history加上PE可以讓我們很有信心的對病人說他的病不是癌症，或是很有信心說是癌症開始打化療。所以除非我們摸到淋巴節，不然這個病人一定會被抓去做Lung Biopsy，既然他一定要做Biopsy，而且我們的治療方向必然決定於Biopsy的結果，那為什麼我們要多問一堆病史多做一堆檢查呢？我覺得這是浪費病人和醫師的時間。

病人二：右下腹疼痛半天。我們姑且當他是appendicitis好了。appen這個病怎麼診斷？靠病史和PE，其他sono和CT價值並不是特別大。所以一定要問出詳細的病史來決定要不要開刀。在這種情況病史很重要，讓我們知道病人像不像appen，反而是影像學的檢查沒有這麼重要了。

我們對病人做任何一件事情前，應當先思考，做了之後我們預期得到什麼結果？這個結果能提供我們在治療上什麼有用的資訊？我認為，我們應該把各式各樣的history和PE都想像成我們可以開立的檢查，所有檢查都是選擇性的，針對病人的主訴來選擇需要的問題。比方說病人咳嗽，那我們就問他旅遊史。病人頭暈，旅遊史這項就可以免了。一味的鼓吹詳細而完整的history taking和physical examination，個人認為是一件蠢事。